Приложение N 2. Официальная заявка (лист N ___) на участие

Приложение N 2

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ СПОРТИВНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

"ФЕДЕРАЦИЯ ВОСТОЧНОГО БОЕВОГО ЕДИНОБОРСТВА РОССИИ"

(полное наименование общероссийской спортивной федерации)

Из:

(субъект РФ)

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N ___)

на участие в

(наименование спортивного мероприятия)

Место проведения: Даты: __.__.-__.__.2019 г.

(город)

от:

(наименование региональной федерации/союза/ассоциации)

Адрес: ; тел.: () --, () --; e-mail:

(почтовый индекс и адрес; код и городской телефон,

код и мобильный телефон; e-mail)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Возрастная группа	Вид программы, весовая категория	Разряд, звание	Фамилия, и.о. личного тренера	Отметка, подпись, печать врача ВФД

К соревнованиям допущено ________________________ спортсменов.

(количество прописью)

Врач ВФД ___________________________________________ Дата: ........ 2019 г.

(подпись, печать ВФД, фамилия, и., о.)

Официальный представитель команды ______________ () Дата: ........ 2019 г.

(подпись) (и., о., фамилия)

Судьи:

(фамилии, и., о., судейские категории)

Руководитель организации _______________________ () Дата: ........ 2019 г.

(подпись, печать) (и., о., фамилия)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│"СОГЛАСОВАНО" │

│Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС │

│ │

│_____________________ () Дата: ..... ............ 2019 г. │

│ (подпись, печать) (и., о., фамилия) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘