Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 22.01.2019 N 18н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными...

Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Форма)

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 22 января 2019 г. N 18н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Заявка

на поставку лекарственных препаратов, предназначенных

для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,

гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными

новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных

им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим

синдромом, юношеским артритом с системным началом,

мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц

после трансплантации органов и (или) тканей

Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных

для лечения лиц, больных __________________________________________________

(заболевание, состояние)

___________________________________________________ на период с ___________

(наименование субъекта Российской Федерации) (месяц)

по ___________ 20__ года

(месяц)

N п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей)

по состоянию на "__" ______ 20__ г.

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель органа государственной

власти субъекта Российской Федерации

в сфере охраны здоровья _________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Исполнитель ___________ ___________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" ____________ 20__ г.

Приказ