Приложение 2. Заявление

В Комиссию территориального органа

Минфедерации России в ____________

по распределению жилья вынужденным

переселенцам

от гр-на(ки) _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять мою семью в составе ____________ человек на учет

нуждающихся в жилом помещении из фонда жилья для временного

поселения вынужденных переселенцев.

1. Состав семьи:

┌──────┬────────┬───────────┬────────────────┬───────────────────┐

│Ф.И.О.│ Дата │Родственные│ Удостоверение │ Удостоверение │

│ │рождения│ отношения │личности (серия,│ вынужденного │

│ │ │ │ номер, кем и │переселенца (номер,│

│ │ │ │ когда выдано) │кем и когда выдано)│

├──────┼────────┼───────────┼────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────┴────────┴───────────┴────────────────┴───────────────────┘

2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент

подачи заявления:

адрес: _______________________________________________________

краткая характеристика занимаемого помещения: ________________

__________________________________________________________________

(отдельная кв-ра, комната, размер общей и жилой площади)

наличие регистрации: _________________________________________

(по месту жительства или пребывания)

условия проживания: __________________________________________

(по договору найма, поднайма,

аренды и пр.)

кем предоставлено жилое помещение: ___________________________

(родственниками, знакомыми,

__________________________________________________________________

иными лицами или организациями)

3. Я и члены моей семьи состоим (не состоим) на учете:

- нуждающихся в улучшении жилищных условий (получении

постоянного жилья) _______________________________________________

(кто состоит, где, дата принятия

на учет и N очереди)

- на получение безвозмездной субсидии или ссуды на

приобретение (строительство) жилья _______________________________

(кто состоит, где,

__________________________________________________________________

дата принятия на учет и N очереди)

- на получение компенсации за оставленное (утраченное) жилье

__________________________________________________________________

(кто состоит, где, дата принятия на учет и N очереди)

__________________________________________________________________

4. Сведения о наличии на территории Российской Федерации жилых

помещений на праве собственности одного или нескольких членов

семьи или предоставленных им по договору найма (кто имеет, краткая

характеристика и адрес) __________________________________________

__________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.

Подписи заявителя и совершеннолетних

членов семьи, указанных в заявлении

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Заполняется территориальным органом Минфедерации России

Дата принятия заявления и документов "__" ___________ 20__ г.

Перечень документов, представленных заявителем:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения (право на внеочередное или

первоочередное получение жилья, дополнительную жилую площадь и

пр.)

__________________________________________________________________

Фамилия и подпись лица, принявшего заявление _____________________

Решение Комиссии о принятии на учет (отказе в принятии на

учет), дата и N протокола

__________________________________________________________________

Председатель Комиссии ________________________________________

(дата и подпись)