Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1

ФОРМА ЗАЯВКИ

Ф.И.О.

Спортсмена (полностью)

Дата рождения

(полностью)

Спорт. квалиф.

Тех-кая квалиф.

Вид программы

Федеральный округ

Область,

край,

республика

Город

ФСО

(ведомство)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О.

тренера (полностью)

Виза врача

К соревнованию Врач ____________________(______________)

допущено _____ человек М.П.

Представитель команды ____________(_______________)

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации

в области физической

культуры и спорта ____________________(______________)

М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации ____________________(______________)

М.П.

--------------------------------

<*> Заявки подаются в двух экземплярах (оригинал и копия).