Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Угловой штамп

воинской части

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

(при получении застрахованным лицом в период прохождения

военной службы тяжелого или легкого увечья

(ранения, травмы, контузии)

N ____ "__" __________ 20__ г.

______________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящий военную службу в ____________________, "__" ___________ ____ г.

(воинская часть)

получил _______________________________ увечье (ранение, травму, контузию):

(тяжелое или легкое)

___________________________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой)

военно-медицинского учреждения (медицинской организации)

при следующих обстоятельствах: ____________________________________________

(указываются подробные обстоятельства

__________________________________________________________________________.

и причины страхового случая)

По факту получения ___________________________ увечья (ранения, травмы,

(фамилия и инициалы)

контузии) уголовное дело __________________________________________________

(возбуждалось (не возбуждалось);

__________________________________________________________________________.

если возбуждалось, то указывается когда, кем и где находится)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

______________________________ _____________/__________________________/

(должность, воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.