Приложение N 1. Заявление о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о несогласии на выезд из Российской Федерации

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

Я, ___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

место рождения ___________________________________________________________,

гражданство (при наличии) ________________________________________________,

адрес места жительства (пребывания) _______________________________________

(нужное подчеркнуть)

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________,

телефон (при наличии) ____________________________________________________,

заявляю о своем несогласии на выезд из Российской Федерации

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:

_____________________________________________________________, пол _______,

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

место рождения ___________________________________________________________,

адрес места жительства (пребывания) _______________________________________

(нужное подчеркнуть)

Сведения о втором законном представителе (родителе, усыновителе,

опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

место рождения ___________________________________________________________,

(если известно)

гражданство ______________________________________________________________,

(если известно)

адрес места жительства (пребывания) _______________________________________

(нужное подчеркнуть) (если известно)

___________________________________________________________________________

Я проинформирован (проинформирована) о том, что в соответствии с частью

первой статьи 21 Федерального закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О

порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" в

дальнейшем вопрос о возможности выезда из Российской Федерации ребенка

разрешается в судебном порядке.

Мне сообщено о том, что в соответствии с абзацем вторым подпункта 13.2

пункта 13 Порядка сведения о моем заявлении не подлежат внесению в

ведомственный сегмент МВД России государственной системы миграционного и

регистрационного учета, а также изготовления, оформления и контроля

обращения документов, удостоверяющих личность, если будет установлено

наличие ограничения права на выезд ребенка из Российской Федерации на

основании ранее поданного заявления либо решения суда о возможности его

выезда из Российской Федерации.

________________________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________________ 20__ г.