3.2. Лучевая терапия

Дистанционные методы лучевого лечения, или лучевая терапия (ЛТ), являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС.

Лучевое лечение используется как самостоятельный метод лечения, либо после хирургического удаления/биопсии опухоли, при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например - краниоспинальное облучение в лечении медуллобластомы), а также в качестве boost терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Золотым стандартом лучевого лечения является применение стереотаксической техники облучения, которая позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально-возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани.

- Пациентам с крупными и/или диффузно-растущими опухолями различной гистологической природы (в основном глиомы grade I - IV, менингиомы, невриномы и пр), а также при проведении облучения путей возможного метастазирования опухоли (медуллобластомы, герминомы, анапластические эпендимомы и пр) рекомендован режим стандартного фракционирования (1 сеанс в день с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8 - 2,2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 24 - 70 Гр).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ia)

- Пациентам с небольшими опухолями (до 3 см в максимальном измерении), имеющими четкие границы, которые располагаются вдали от критических структур (глиомы (пилоидные астроцитомы, эпендимомы), менингиомы, невриномы, параганглиомы, аденомы гипофиза, параганглиомы, краниофарингиомы и пр.) рекомендовано радиохирургическое лечение - одномоментное подведение высокой дозы (более 12 Гр) с использованием стереотаксической техники.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- Режим гипофракционирования (РОД 3 и более Гр, количество сеансов - 2 и более, СОД 15 и более Гр), так же, как и радиохирургия, требует применения стереотаксической техники облучения. Данный режим, чаще всего используется у пациентов с опухолями, имеющими четкие границы либо с минимальной зоной возможной инфильтрации тканей (до 3 - 5 мм), а также у пациентов с образованиями более 3 см и/или с опухолями, располагающимися вблизи критических структур мозга. Режим гипофракционирования может быть использован при лечении глиом, эпендимом, менингиом, аденом гипофиза и пр.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- При лечении злокачественных опухолей (Grade III - IV), ЛТ рекомендовано начинать в сроки до 6 недель после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией (см. 5.3. Противоопухолевая лекарственная терапия).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- При планировании лучевой терапии для уточнения границ остаточной опухоли рекомендовано использовать данные МРТ с контрастом, а также, при необходимости, ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)

- При первом контроле (в течение 1 мес.) после лучевого лечения глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов. В таком случае рекомендован МРТ-контроль через 1 - 3 мес. (суммарно 2 - 3 мес. после завершения лучевой терапии) с целью окончательной оценки динамики болезни.

- Через месяцы и годы после проведения ЛТ возможно возникновение постлучевых повреждений вещества головного мозга, в том числе лучевого некроза. В таких ситуациях необходим анализ методики облучения (РОД, СОД) и сопоставление объема облучения с данными МРТ до и после лучевого лечения. Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ с контрастированием, ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.), МР-спектроскопии, КТ-перфузии и др.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV)