Приложение В. Информация для пациентов

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(стационар)

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению

к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и

имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную,

реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или)

медицинских манипуляций (статья 2 Федерального закона "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации")

1. Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _____________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ___________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания) гражданина

либо его законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на предстоящее медицинское

вмешательство в ...

наименование медицинского учреждения

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты

предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и

ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения,

в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от

медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского

вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция

сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной,

частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно

результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов

медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные

обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать

согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций

или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть

изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского

вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах,

связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических

проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и

продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя,

наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна

потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови

или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил

разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов,

необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных

последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех

нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при

отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые

информационные носители, с использованием любых технических средств, а

также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов

биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических

жидкостей. Разрешаю хранение, использование, передачу третьим лицам или

публикацию указанных записей и образцов биологических материалов в

диагностических, лечебных, образовательных, научных целях, включая

проведение биомедицинских и (или) клинических исследований, при условии

сохранения конфиденциальности и неразглашения моих персональных данных. Я

понимаю, что не получу вознаграждения за использование образцов моих

биологических материалов и лечебно-диагностические данные и передаю их

исключительно в целях способствования научно-исследовательскому процессу.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких

методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании

медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также

разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения

бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной

программы, в том числе территориальной, государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении

только

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о

чем свидетельствует моя подпись ниже

Подпись ___________________ Дата __________________________________________

Разъяснения даны __________________________________________________________

(подпись, должность, ФИО медицинского работника)

При невозможности получения подписи пациента в связи с возрастом и/или

особенностями заболевания документ подписывают его законные представители

(родственники)

ФИО (полностью) ____________________________

Подпись ________________ Дата ______________

Родственные или иные отношения ________________

Подпись родственника (представителя) заверяем:

Лечащий врач _________________________

Заведующий отделением _________________________

[2] см. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей

Российского общества клинической онкологии 2015 г.,

http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/06.pdf

[3] В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции,

согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС

[4] В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции,

согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС