2.4 Инструментальная диагностика

Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия.

- Рекомендовано проводить осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия

- Рекомендовано проведение обзорной рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки;

- Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопии. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения болезни Крона (БК), особенно у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой [9, 10].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений (Уровень достоверности доказательств 2b, уровень убедительности рекомендаций B).

Эндоскопическая оценка рекомендована при постановке диагноза, существенных изменениях схемы лечения и затруднениях в оценке клинических симптомов. Эндоскопическое исследование у детей не следует проводить рутинно при нетяжелых обострениях или в период ремиссии, при отсутствии подозрений на развитие колоректального рака [22].

Поскольку различные обнаруживаемые проявления в отдельности могут не соответствовать ЯК, при диагностике ВЗК у детей важно выполнить полную илеоколоноскопию и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с серийной биопсией. У пациентов с острым тяжелым колитом, диагностическая сигмоскопия может использоваться в качестве первого исследования для оценки состояния, однако, в дальнейшем следует провести контрольную колоноскопию.

- Биопсия слизистой оболочки толстой кишки рекомендовано производить:

- При первичной постановке диагноза;

- При сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;

- Рекомендовано при проведении биопсии при постановке диагноза взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки [8]

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: к микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, "укорочение крипт", крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), "неровная" поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.

- Рекомендовано при длительном анамнезе ЯК (более 7 - 10 лет) проведение хромоэндоскопии с прицельной биопсией или ступенчатой биопсии (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия [8]

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 3a)

Комментарий: Интактность прямой кишки, очаговые макроскопические изменения, а также нормальная или минимально измененная архитектоника крипт на момент дебюта заболевания чаще встречается у детей младшего возраста [23, 24]. Подобные особенности характерны для детей в возрасте 10 лет и младше [25]. Легкий неэрозивный илеит при наличии тяжелого панколита может быть следствием ретроградного илеита, ассоциированного с ЯК, и микроскопически может проявляться атрофией ворсинок, повышением содержания мононуклеарных клеток и несгруппированными крипт-абсцессами [26]. У 1 из 13 пациентов с колитом, диагноз БК может быть установлен на основании изменений, найденных при эндоскопии верхних отделов ЖКТ (24).

- При обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК рекомендовано обязательно исключить колоректальный рак.

- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

- При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендовано проведение рентгенологического исследования:

- Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;

- Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника.

- При невозможности выполнения МРТ или КТ рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.).

- При неясности клинической картины рекомендовано проведение дополнительных исследований:

- Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;

- Трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;

- Фиброгастродуоденоскопия;

- Видеокапсульная эндоскопия;

- Одно- или двухбаллонная энтероскопия