Таблица 1. Клиническая характеристика основных типов наследственного синдрома удлиненного интервала QT

Рис. 8. Изменения ЭКГ при различных типах наследственного синдрома удлиненного интервала QT: (А) - широкая гладкая волна T при СУИQT1; (Б) - двухфазная T-волна при СУИQT2; (В) - низкоамплитудная и укороченная T-волна с удлиненным, горизонтальным ST-сегментом при СУИQT3.

Существенно реже встречается аутосомно-рецессивная форма заболевания (синдром Джервелла и Ланге-Нильсена; мутации в генах KCNQ1 и KCNE1), для которой характерны врожденная нейросенсорная тугоухость, более выраженное увеличение длительности интервала QT и большая частота опасных для жизни желудочковых аритмий.

Синдром Андерсена-Тавила - редкая форма заболевания, при которой удлинение интервала QT сопровождается появлением волны U, пароксизмами как полиморфной желудочковой тахикардии типа TdP, так и двунаправленной желудочковой тахикардии. Обычно заболевание обусловлено мутацией в гене KCNJ2, кодирующем калиевых каналов Kir2.1, генерирующих ток I_K1. Характерные экстракардиальные проявления заболевания, такие как аномалии развития костной системы (низкорослость, микрогнатия, большое расстояние между глазницами, низкое расположение ушных раковин, сколиоз, клинодактилия), гипокалемия и периодический калийзависимый паралич, присутствуют не у всех больных. Синдром Андерсена-Тавила - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, однако семейный характер заболевания прослеживается далеко не всегда, в связи с трудностями диагностики, неспецифическими клиническими проявлениями заболевания и неполной пенетрантностью мутантных генов. До 50% случаев заболевания обусловлены мутацией de novo

Синдром Тимоти - крайне редкая форма СУИQT, обусловленная мутацией в гене CACNA1c, кодирующем кальциевых каналов CaV1.2. При данном синдроме отмечают наиболее выраженное удлинение интервалов QT и QTc (до 700 мс), сопровождающееся крайне высоким риском ВСС (средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года). До 60% больных имеет различные врожденные пороки сердца и различные нарушения проводимости. Среди экстракардиальных проявлений заболевания описаны когнитивные нарушения, гипогликемия, иммунодефициты, аномалии строения лица, частичное или полное сращение пальцев кистей и стоп (синдактилия). Синдром Тимоти наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако подавляющее большинство случаев заболевания обусловлено мутацией de novo [16].

Синдром Бругада, характеризующийся ЭКГ признаками блокады правой ножки пучка Гиса с элевацией точки J и сегмента ST в правых прекордиальных отведениях и проявляющийся клинически рецидивирующими синкопальными состояниями, а также случаями ВСС, которая наступает чаще у лиц мужского пола в возрасте 30 - 40 лет, назван в честь исследователей, описавших взаимосвязь этих проявлений в 1992 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при этом характерна неполная пенетрантность генетических изменений. Синдром Бругада вызывают мутации в гене натриевых каналов SCN5A, приводящие к уменьшению силы входящего натриевого тока (I_Na) [18 - 22].

Желудочковые тахикардии, (преимущественно полиморфная, крайне редко - мономорфная) характеризующиеся высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков, являются основным клиническим проявлением синдрома Бругада. Характерно их возникновение в покое, во время ночного сна, что делает более вероятным их выявление с помощью ХМ ЭКГ, а не при стандартной записи ЭКГ (рис. 9). Одним из клинических проявлений, сопровождающих эти аритмические события, могут быть эпизоды хриплого (агонального) дыхания во сне. Желудочковые тахикардии могут провоцироваться лихорадочными состояниями, а также рядом лекарственных препаратов (перечень представлен на сайте http://brugadadrugs.org (http://brugadadrugs.org)). Симптомы заболевания проявляются обычно у взрослых, а средний возраст ВСС составляет 41 +/- 15 лет. При синдроме Бругада чаще чем в общей популяции регистрируют случаи суправентрикулярных тахиаритмий [23 - 24].

Рис. 9. Неустойчивый пароксизм (выделен рамкой) полиморфной желудочковой тахикардии (частота сердечных сокращений 160 - 180 уд./мин.). Холтеровская мониторная запись ЭКГ в 12 отведениях у больного синдрома Бругада. Время возникновения пароксизма - 23 часа. Стрелками в отведении V₁ указана элевация точки J в сокращениях синусового ритма.

Катехоламинергическая полиморфная ЖТ (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; CPVT) - наследственное заболевание, проявляющееся пароксизмами полиморфной или двунаправленной ЖТ, возникающими на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса (рис. 10), нередко протекающими с потерей сознания. Заболевание обусловлено нарушениями внутриклеточного обмена ионов Ca²⁺ вследствие мутаций генов RyR2 (наследуется аутосомно-доминантно) и CASQ2 (наследуется аутосомно-рецессивно). Характеризуется злокачественным течением и высоким риском ВСС при отсутствии адекватного лечения [25 - 26].

Рис. 10. Эпизоды катехоламинзависимой полиморфной желудочковой тахикардии из 16 комплексов (А), 10 комплексов (Б), 11 комплексов (С), с частотой 260 - 307 уд./мин, зарегистрированные при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру во время эмоционального стресса (напряженный разговор по телефону) у больного 36 лет.

Синдром укороченного интервала QT (Short QT Syndrome; ShortQTS) является редким заболеванием, при котором на ЭКГ регистрируют уменьшение продолжительности интервалов QT/QTc и высокий симметричный зубец T в правых прекордиальных отведениях (рис. 11). Основными клиническими проявлениями заболевания являются синкопальные состояния, обусловленные пароксизмами ЖТ, что сопровождается повышенным риском ВСС. Наследование осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание вызывают мутации в генах калиевых каналов (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2), приводящие к усилению генерируемых ими токов К⁺, укорочению длительности фазы реполяризации потенциала действия и уменьшению продолжительности рефрактерных периодов возбудимых тканей сердца, что предрасполагает возникновению аритмий по механизму re-entry [27 - 28].

Рис. 11. ЭКГ пациента с синдромом укороченного интервала QT.

Высокоамплитудные симметричные зубцы T в V2 - V4. QT = 220 мс.

Существует целый ряд наследственных структурных заболеваний сердца, проявляющихся тяжелыми желудочковыми тахиаритмиями и случаями ВСС, наличие которых может быть ведущим клиническим симптомом заболевания, определяющим прогноз жизни пациента. Наиболее распространенными из них являются гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии, а также аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ).

АДПЖ - генетически детерминированное заболевание сердца, которому характерно замещение миокарда преимущественно правого желудочка (ПЖ) жировой и соединительной тканями. Клинически заболевание проявляется нарушениями ритма сердца - ЖЭ и ЖТ, сопровождающимися высоким риском ВСС у лиц молодого возраста (АДПЖ является одной из ведущих причин ВСС в возрасте до 30 лет), а также прогрессирующей сердечной недостаточностью [29 - 31].

АДПЖ - прогрессирующее заболевание, в клиническом течении которого выделяют следующие стадии:

- Начальная субклиническая стадия, во время которой проявления заболевания отсутствуют.

- Стадия "электрических" проявлений, во время которой имеющиеся у пациентов структурные поражения еще не приводят к снижению систолической функции миокарда, но могут способствовать возникновению нарушений ритма сердца и ВСС [32 - 34].

- Стадия правожелудочковой недостаточности развивается по мере прогрессирования заболевания, при большем объеме зоны поражения миокарда правого желудочка [35 - 37].

- Терминальная стадия, проявляющаяся бивентрикулярной недостаточностью, симптомы которой могут быть полностью аналогичны дилатационной кардиомиопатии [38 - 40].

Клинические проявления АДПЖ могут быть обусловлены как нарушениями ритма сердца, так и прогрессирующей сердечной недостаточностью. Выделяют следующие варианты клинического течения АДПЖ:

- скрытый, при котором ВСС может быть единственным проявлением заболевания;

- аритмический, которому характерны ЖЭ и ЖТ, исходящие из правого желудочка, с морфологией комплексов QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);

- проявляющийся сердечной недостаточностью, преимущественно правожелудочковой, с наличием или отсутствием нарушений ритма сердца [41 - 42].

Наиболее часто болезнь обусловлена мутациями в генах десмосомальных белков - плакоглобина (JUP), десмоплакина (DSP), плакофиллина-2 (PKP2), десмоглеина-2 (DSG2) и десмоколлина-2 (DSC2). Нарушения десмосомальных контактов снижает устойчивость кардиомиоцитов к механическим воздействиям (сокращение и растяжение) и потенцирует гибель клеток. Мутация в гене TMEM43, кодирующем трансмембранный белок 43 (Transmembrane protein 43), который участвует в регуляции транскрипции других генов и организации пространственной структуры клеточного ядра, обладает очень высокой пенетрантностью, проявляется быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и сопровождается очень высоким риском ВСС [32 - 36]. Описаны аутосомно-рецессивные типы наследования АДПЖ, которым характерно сочетание кардиомиопатии с пальмарно-плантарной кератодермией и изменениями волос, которые также обусловлены мутациями генов десмосомальных белков. К ним относят болезнь Наксос и синдром Карвахала (при котором в патологический процесс вовлечен левый желудочек) [37].