1.6. Классификация в стратификации риска внезапной сердечной смерти

Тесная связь ВСС с некоторыми формами желудочковых нарушений ритма сердца делает необходимым проведение их риск-стратификации, т.е. ранжирования по степени риска развития ФЖ. Первая попытка такой стратификации была предпринята B. Lown и M. Wolf, которые предложили в 1971 г. градационную классификацию желудочковых аритмий, зарегистрированных при ХМ ЭКГ. Классификация выделяет следующие градации:

- Градация 0 - желудочковые нарушения ритма сердца отсутствуют.

- Градация 1 - редкая (не более 30 в час) монотопная ЖЭ.

- Градация 2 - частая (более 30 в час) монотопная ЖЭ.

- Градация 3 - политопная ЖЭ.

- Градация 4А - две последовательные (парные) ЖЭ.

- Градация 4Б - несколько подряд (три и более) желудочковых эктопических сокращений - "пробежки" ЖТ.

- Градация 5 - ранняя ЖЭ типа R/T.

Градационная классификация имеет важнейшее значение для оценки результатов ХМ ЭКГ. Однако она основывается только на электрокардиографических проявлениях ЖЭ. Риск возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковой тахикардии, трепетания и фибрилляции желудочков), который имеет связь с желудочковой экстрасистолией, как с провоцирующим фактором, решающим образом зависит прежде всего от характера и степени тяжести основной сердечной патологии.

Важное значение для клинической практики имеет классификация (риск-стратификация), предложенная T. Bigger в 1984 г. Она предполагает проведение анализа не только характера желудочковой эктопической активности, но и ее клинических проявлений, а также наличия или отсутствия органического поражения сердца как причины ее возникновения. В соответствии с этими признаками выделяются 3 категории желудочковых аритмий [7].

- К доброкачественным желудочковым аритмиям относится ЖЭ, возникающая у лиц, не имеющих признаков заболевания сердца ("идиопатические" желудочковые аритмии). Прогноз жизни этих больных благоприятен, в связи с очень малой вероятностью возникновения фатальных желудочковых аритмий (ФЖ), не отличающейся от таковой в общей популяции. Профилактика ВСС не требуется, однако необходимо динамическое наблюдение, поскольку у части больных ЖЭ может быть первым клиническим проявлением той или иной сердечной патологии.

- Принципиальным отличием потенциально злокачественных желудочковых аритмий от предыдущей категории служит наличие органического заболевания сердца, как причины их возникновения. Чаще всего это различные формы ИБС (наиболее значим перенесенный инфаркт миокарда), поражение сердца при артериальной гипертонии, первичные заболевания миокарда и др. Особое дополнительное значение имеют снижение фракции выброса левого желудочка и симптомы хронической сердечной недостаточности. У этих больных с ЖЭ (потенциальным пусковым фактором ЖТ и ФЖ) еще не было пароксизмов ЖТ, эпизодов ТЖ или ФЖ, но вероятность их возникновения довольно высока, а риск ВСС характеризуется как существенный. Всем таким больным должна осуществляться первичная профилактика ВСС.

- Категорию злокачественных желудочковых аритмий формируют устойчивые пароксизмы ЖТ и пережитые благодаря успешной реанимации случаи ВСС у лиц с органическим заболеванием сердца. Прогноз жизни этих больных крайне неблагоприятен, всем им должна осуществляться вторичная профилактика ВСС.

Отдельно выделяют неустойчивую (менее 30 сек) ЖТ у больных со структурным заболеванием сердца. Пароксизмы неустойчивой ЖТ, при которых успевают развиваться острые тяжелые нарушения гемодинамики, по своей тяжести и значению для прогноза жизни должны приравниваться к устойчивой ЖТ, однако чаще такие нарушения ритма протекают без тяжелых клинических проявлений. Для уточнения индивидуальной степени риска ВСС таким больным показано проведение внутрисердечного ЭФИ.