Приложение N 1. Заявление о прикреплении (временном прикреплении) на медицинское обеспечение к медицинской организации системы МВД России (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Инструкции об особенностях

организации оказания медицинской

помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

сотрудникам органов внутренних дел

Российской Федерации, гражданам

Российской Федерации, уволенным

со службы в органах внутренних дел

Российской Федерации, гражданам

Российской Федерации, уволенным

со службы в органах по контролю

за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, членам их семей

и лицам, находящимся на их иждивении,

в медицинских организациях системы

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

Руководителю (начальнику)

______________________________________

(наименование медицинской организации

системы МВД России, фамилия и инициалы

руководителя (начальника) медицинской

организации системы МВД России)

от ___________________________________

(фамилия, имя и отчество

(полностью, отчество - при наличии)

заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прикреплении (временном прикреплении)

(нужное подчеркнуть)

на медицинское обеспечение к медицинской организации

системы МВД России

Прошу прикрепить ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью,

отчество - при наличии) и статус лица, прикрепляемого

на медицинское обеспечение)

на медицинское обеспечение к ______________________________________________

(наименование медицинской организации

системы МВД России)

с "_____" ___________ 20___ года на срок до "_____" ___________ 20___ года.

(число) (месяц прописью) (число) (месяц прописью)

"____" ____________ 20___ г. ____________/____________________/

(дата подачи заявления) (подпись) (фамилия и инициалы

имени и отчества

(при наличии)