Приложение. Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

Экспертное заключение

(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская документация N __________________,

лечащий врач ______________________________________________________________

N полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол _____ Дата рождения ___________________________________________________

Адрес застрахованного лица ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N __________ от "__" _____________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ________________________________________

Стоимость всего ______________________________________________________ руб.

отделение ____________________ с ____________ по ___________, к/д. _______;

отделение ____________________ с ____________ по ___________, к/д. _______;

отделение ____________________ с ____________ по ___________, к/д. _______.

Эксперт качества медицинской помощи _______________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________________________________________________________________________

Операция ______________________________, дата "__" ________________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________