Направление на медицинское освидетельствование (Форма N 1)

Угловой штамп воинской части

(подразделения (органа) или Начальнику (руководителю)

организации) войск национальной гвардии ____________________________

Российской Федерации, Главного (наименование медицинской

управления кадров Росгвардии организации)

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование

1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения

___________________________________________________________________________

(цель медицинского освидетельствования, причина направления на медицинское

___________________________________________________________________________

освидетельствование, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствуемого;

___________________________________________________________________________

воинская должность (должность), на которую планируется назначение

___________________________________________________________________________

освидетельствуемого, поступающего на военную службу (службу) по контракту

___________________________________________________________________________

в войска национальной гвардии Российской Федерации, воинское (специальное)

___________________________________________________________________________

звание, предусмотренное штатом по планируемой воинской должности

(должности); для освидетельствуемых, поступающих на военную службу

по контракту на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами,

сержантами и старшинами, указать показатель предназначения)

2. Сведения об освидетельствуемом:

2.1. Воинское (специальное) звание ____________________________________

(указать воинское (специальное)

___________________________________________________________________________

звание военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, направляемого на освидетельствование;

___________________________________________________________________________

при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника)

___________________________________________________________________________

указываются воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии) военнослужащего (сотрудника), степень родства

освидетельствуемого по отношению к военнослужащему (сотруднику) (супруга,

супруг, сын, дочь)

2.2. Занимаемая воинская должность (должность), специальность

___________________________________________________________________________

2.3. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете

___________________________________________________________________________

2.4. Предыдущее медицинское освидетельствование проводилось

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского

___________________________________________________________________________

освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)

2.5. Проходил военную службу в ________________________________________

(указать федеральный орган

___________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с "__" __________________ ____ г. по "__" __________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

2.6. Проходил службу в ________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти)

с "__" __________________ ____ г. по "__" __________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

2.7. Поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии

Российской Федерации "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

2.8. Контракт заключен до "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее

"__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить

___________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения (органа)

___________________________________________________________________________

или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

Главного управления кадров Росгвардии)

Командир (начальник)

________________________________ ______________ _________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.