Приложение 1. Акт

_____________________

(должность, звание)

_____________________

________________________ "__" _________ 200_ г.

(место составления акта)

________________________

АКТ

Мною _________________________________________________________

(должность, звание)

в присутствии: ___________________________________________________

(должность, звание сотрудников)

__________________________________________________________________

составлен настоящий акт о нижеследующем: _________________________

(место, дата, время)

сотрудник ________________________________________________________

(должность, звание, фамилия, имя, отчество)

находился на службе в состоянии __________________________________

(алкогольного, наркотического

_______________________ опьянения.

или токсического)

Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что ___________

(фамилия,

имя,

отчество)

находятся в состоянии _____________________________ опьянения <*>:

(алкогольного, наркотического

или токсического)

--------------------------------

<*> Признаки могут быть следующие:

а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:

- запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;

- нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся

походка;

б) подтверждающие состояние наркотического и токсического

опьянения:

- ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность

суждений;

- снижение критичности в отношении своего поведения и

высказываний;

- узкие зрачки и бледность.

__________________________________________________________________

(в произвольной форме описать состояние сотрудника)

__________________________________________________________________

Свое состояние _____________________ объяснил: ___________________

__________________________________________________________________

(в произвольной форме изложить объяснения)

__________________________________________________________________

________________ направлен на медицинское освидетельствование для

установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного

(наркотического, токсического) опьянения.

------------------------------------

Результаты медицинского освидетельствования: _____________________

(заполняется после

__________________________________________________________________

проведения медицинского освидетельствования)

Свой отказ от письменных объяснений и медицинского

освидетельствования ______________________________________________

мотивировал ______________________________________________________

(в произвольной форме изложить причины отказа

__________________________________________________________________

от предоставления объяснений)

__________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

______________________ ____________________ ______________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

______________________ ____________________ ______________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составлен:

______________________ ____________________ ______________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

С актом ознакомлен:

______________________ ____________________ ______________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)