Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги по выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз информации о недрах по районам и месторождениям топливно-энергетического и минерального сырья, коллекционных материалов по минералогии, палеонтологии, костей ископаемых животных и минерального сырья

Исх. ____ от ____________

Заявление

на предоставление государственной услуги по выдаче заключения

(разрешительного документа) на вывоз информации о недрах по районам

и месторождениям топливно-энергетического и минерального сырья,

коллекционных материалов по минералогии, палеонтологии, костей

ископаемых животных и минерального сырья

Наименование организации (Ф.И.О. физического лица) ____________________

Адрес места нахождения (места жительства) _____________________________

ИНН (данные документа, удостоверяющего личность, для физических

лиц) ______________________________________________________________________

Направляем материалы для предоставления государственной услуги по

выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз

из государства экспорта _______________________________________________

в государство импорта _________________________________________________

наименование экспортируемого товара ___________________________________

количество (ед. измерения) ____________________________________________

код ТН ВЭД ЕАЭС _______________________________________________________

По внешнеторговому договору ___________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1.

2.

Уполномоченное лицо заявителя

Ф.И.О., должность, подпись, дата ______________________________________

Печать (при наличии)