2.5. Иная диагностика

- Рекомендуется для морфологической верификации диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительной на злокачественное новообразование кожи (без клинических или дерматоскопических патогномоничных признаков) с отступом не более 5 мм [11, 168].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. В виду того что КМ не имеет специфической клинической или дерматоскопической картины, консенсусным образом рекомендуется использовать тот же подход, что и для меланомы кожи. Однако в ряде клинических ситуаций (например, обширный участок поражения и т.д.) выполнение эксцизионной биопсии всего новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. По данным систематического обзора 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает отрицательного влияния на прогноз [36]. Аналогичных данных по КМ не представлено.

- Рекомендуется ориентировать разрезы кожи при проведении эксцизионной биопсии в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам) так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений [37 - 43, 54, 55, 168].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: С учетом орфанного статуса заболевания клинических исследований для карциномы Меркеля не представлено, данные рекомендации основываются на общих принципах и подходах при немеланомных опухолях кожи и меланоме.

- Рекомендуется в случае подтверждения диагноза КМ рубец после биопсии иссечь с большим отступом (до 2 см) в сроки до 4 - 8 недель (см. раздел 3.1) [37, 168].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется всем пациентам выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного материала до начала лечения [26, 27, 44, 45, 57, 172].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: биопсийный материал первичных и/или метастатических опухолей фиксируют в нейтральном забуференном 10% растворе формалина и заключают в парафин по обычной методике. Срезы с парафиновых блоков окрашивают гематоксилином и эозином для проведения рутинного патолого-анатомического исследования биопсийного материала. Для оценки гистологического строения первичных опухолей кожи, также морфологических особенностей регионарных метастазов исследуют парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином.

Оценка проводится по следующим морфологическим параметрам: а) гистологическое строение опухоли; б) глубина инвазии или толщина (возможно по Кларку и Бреслоу); в) сосудистая и периневральная инвазия; г) митотический индекс. Для первичных опухолей обязательно указание размера первичного очага и его распространение на подлежащую мышцу, фасцию, кость или хрящ.

- Рекомендуется выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала (при хирургическом лечении) (патолого-анатомическое исследование операционного материала первичной опухоли проводить в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ для определения биологических характеристик опухоли и патоморфологической стадии) [25 - 27, 44, 45, 56 - 63, 164].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: операционный/биопсийный материал первичных и/или метастатических опухолей фиксируют в нейтральном забуференном 10% растворе формалина и заключают в парафин по обычной методике. Срезы с парафиновых блоков окрашивают гематоксилином и эозином для проведения рутинного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Для оценки гистологического строения первичных опухолей кожи, также морфологических особенностей регионарных метастазов исследуют парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Оценка проводится по следующим морфологическим параметрам: а) гистологическое строение опухоли; б) глубина инвазии или толщина (возможно по Бреслоу); в) сосудистая и периневральная инвазия; г) митотический индекс. Для первичных опухолей обязательно указание размера первичного очага и его распространение на подлежащую мышцу, фасцию, кость или хрящ.

При формировании заключения по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала (метастазов КМ в регионарные ЛУ):

1. количество удаленных ЛУ;

2. количество пораженных ЛУ;

3. характер поражения ЛУ:

- частичное поражение (количество ЛУ);

- полное поражение (количество ЛУ);

- прорастание капсулы (количество ЛУ).

Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием. Мазки высушивают на воздухе, затем фиксируют в краске Лейшмана, докрашивают смесью азура и эозина. В первую очередь, при малом увеличении микроскопа это очень плотный клеточный инфильтрат, преимущественно из округлых недифференцированных клеток, расположенных солидно; а также на отдельных участках могут встречаться структуры, сходные с железистыми. Как правило, даже при малом увеличении отмечается большое количество митозов. При большом увеличении микроскопа отличительными чертами опухоли являются отчетливо выраженные признаки злокачественности клеток, признаки нейроэндокринной дифференцировки (сходство с мелкоклеточным раком легкого), наличие характерных перинуклеарных глобул, большое количество митозов. Спектр морфологического разнообразия КМ варьирует от плотного клеточного инфильтрата до разрозненно лежащих клеток и плотных скоплений из разрушенных пикнотичных ядер. При типичной картине КМ цитоплазма отсутствует либо определяется в виде узкого ободка, однако встречаются варианты с более обильной цитоплазмой, где более отчетливо выявляется эпителиальная природа клеток [25]. В клинической практике можно использовать и другие гематологические краски. При необходимости можно использовать иммуноцитохимический метод исследования с набором антител для нейроэндокринных опухолей [56].

[1] С учетом данных гистологического заключения и клинического осмотра.

[2] Проводится в отдельных центрах. Процедура должна быть выполнена не позднее 3 мес. после установления диагноза. Для стадии 0 - не требуется.