3.4.4. Выбор терапии 1-й линии у пациентов без мутаций в генах BRAF и c-Kit

- У пациентов без мутаций в генах BRAF и c-Kit при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2) и ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев рекомендуется терапия комбинацией МКА-блокаторов PD1 и CTLA4 или монотерапия МКА-блокаторами PD1 [269 - 272, 276, 316, 317]. Стандартные режимы применения приведены в табл. 10.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- При очевидном прогрессировании болезни на фоне терапии одним из МКА-блокаторов PD1 не рекомендуется применять другой препарат этой же подгруппы. Имеющиеся доклинические данные позволяют предположить аналогичные механизмы действия и формирования резистентности к ниволумабу** и пембролизумабу**. Сведения о наличии клинической эффективности подобного переключения также отсутствуют.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При очевидном прогрессировании болезни на фоне терапии одним из МКА-блокаторов PD1 имеющиеся в настоящее время данные о последующей тактике ведения пациентов противоречивы. В таких случаях рекомендуется рассмотреть возможность проведения терапии комбинацией МКА-блокаторов PD1 и CTLA4 [322] или монотерапию МКА-блокатором CTLA4 [291, 323]. Режимы применения приведены в таблицах 10 и 11 соответственно

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- При невозможности проведения терапии (или сроке ожидания начала такой терапии более 1 мес.) МКА-блокаторами PD1 и CTLA4 в 1-й или во 2-й линии у пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой без мутаций в генах BRAF и c-Kit в опухоли при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2) и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес. рекомендуется проведение цитотоксической химиотерапии [297 - 305]. Наиболее распространенные режимы химиотерапии (монотерапия или комбинации) приведены в табл. 12. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1), для арабинопиранозилметил нитрозомочевины уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения общей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и в большинстве случаев сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с МКА-блокаторами PD1 или CTLA4. В связи с этим следует избегать применения химиотерапии в 1-й линии лечения пациентов метастатической или нерезектабельной меланомой без мутаций в генах BRAF и c-Kit всегда, когда это возможно.