3.4.8. Лечение пациентов с метастазами в головном мозге

- Рекомендуется строить алгоритм выбора тактики лечения у пациентов с метастазами в головном мозге в ходе мультидисциплинарного консилиума с участием врача-нейрохирурга, врача-радиотерапевта и врача-онколога на основании следующих критериев [341, 342]:

- экстракраниальное распространение заболевания и его контроль;

- размер метастазов в головном мозге (более или менее 3 см);

- количество метастазов в головном мозге (солитарный метастаз, олигометастатическое поражение, множественные метастазы);

- общее состояние по шкале Карновского (более 70%, менее 70%) (Приложение Г2);

- расположение метастазов в функционально значимых частях мозга;

- наличие или отсутствие неврологической симптоматики.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: открытая хирургическая операция имеет преимущества перед стереотаксической радиохирургией у пациентов с симптомными очагами, а также бессимптомными очагами, расположенными в функционально незначимых частях мозга, размером более 3 см при ожидаемой продолжительности жизни (без учета влияния метастаза в головном мозге) более 3 мес. При этом возможно проведение сеанса стереотаксической радиохирургии на операционную полость для улучшения локального контроля.

- При олигометастатическом поражении головного мозга (3 - 8 очагов) размерами до 3 см каждый стереотаксическая радиохирургия рекомендована дополнительно к лекарственному лечению и имеет преимущества перед облучением всего мозга [341].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: сообщения о роли облучения всего мозга при множественных метастазах меланомы в головном мозге или при поражении мозговых оболочек противоречивы. Эта процедура может быть предложена пациенту для облегчения неврологических симптомов при множественных метастазах в головном мозге в случае быстрого прогрессирования на фоне лекарственной терапии [342]. В этом случае могут быть использованы режимы: 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед; 37,5 Гр за 15 фракций в течение 3 нед [339].

Лекарственная терапия пациентов с метастатическим поражением головного мозга проводится по тем же принципам, что и для пациентов с метастазами других локализаций.

- У пациентов со стабильными метастазами меланомы в головном мозге рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной иммунотерапии (МКА-блокаторы CTLA4 и PD1) по сравнению с монотерапией МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 [287, 343].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При наличии мутации V600 в гене BRAF у пациентов с меланомой и с метастазами в головном мозге рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной таргетной терапии ИПК BRAF и MEK по сравнению с применением монотерапии ИПК BRAF [344, 345].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)