2.5. Иные диагностические исследования

- Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 - 3 мм (0,1 - 0,3 см)). [8, 100 - 102]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. Однако в ряде клинических ситуаций (например, обширный участок лентиго на лице, требующий дифференциальной диагностики с лентиго-меланомой, гигантские врожденные невусы с участками, подозрительными на озлокачествление и т.д.) выполнение эксцизионной биопсии всего пигментного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз. [100]

- Рекомендуется ориентировать разрезы кожи при проведении эксцизионной биопсии в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам) так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений [22, 63 - 70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения [8, 63, 64, 66 - 69].

- Рекомендуется в случае подтверждения у пациента диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссечь с большим отступом в сроки до 4 - 8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли с целью профилактики рецидива меланомы в области рубца (см. раздел 3.1) [101 - 110].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется проводить прижизненное патолого-анатомическое исследование операционного материала, в заключении рекомендуется отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза [111 - 121].

Обязательные характеристики:

- определение максимальной толщины опухоли в миллиметрах по Бреслоу;

- определение уровня инвазии по Кларку;

- указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;

- определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм²) при толщине опухоли до 1 мм включительно;

- оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток;

- наличие транзиторных или сателлитных метастазов.

Дополнительные характеристики:

- локализация опухоли;

- наличие или отсутствие спонтанной регрессии;

- нейротропизм;

- десмоплазия;

- лимфоидная инфильтрация;

- гистологический подтип;

- ангиолимфатическая инвазия.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется пациентам с меланомой кожи, если диагностированы или заподозрены регионарные и отдаленные метастазы меланомы, и при метастазах меланомы без выявленного первичного очага выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF (экзон 15) в биопсийном материале (или ранее удаленных лимфатических узлов, или первичной опухоли (если материал удовлетворяет требованиям лаборатории для достоверного определения наличия или отсутствия молекулярно-генетических изменений)) - это может повлиять на выбор таргетного агента (ингибитора протеинкиназы) в лечении метастатического процесса [22, 122 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется пациентам с меланомой кожи при отсутствии мутации в гене BRAF выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-Kit в биопсийном (операционном) материале (экзоны 9, 11, 13, 17, 18), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, - это может повлиять на выбор таргетного агента (ингибитора протеинкиназы) в лечении метастатического процесса [134 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Также имеются сведения о том, что ингибитор протеинкиназы c-Kit может быть эффективен при наличии мутаций в 8 экзонах гена c-Kit

- Рекомендуется при меланоме слизистых оболочек, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-Kit в биопсийном (операционном) материале (экзоны 9, 11, 13, 17, 18) - это может повлиять на выбор таргетного агента (ингибитора протеинкиназы) в лечении метастатического процесса [134 - 147], при отсутствии мутации в гене c-Kit рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF (экзон 15) в биопсийном материале.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Также имеются сведения о том, что ингибитор протеинкиназы c-Kit может быть эффективен при наличии мутаций в 8 экзонах гена c-Kit [146, 150 - 152]