Сведения о заявителе

Сведения о заявителе:

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) __.__.____

Страховой номер (СНИЛС) _________-_________-______ ________

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего

личность)

Место рождения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется при отсутствии СНИЛС)

Прошу предоставить сведения, содержащиеся обо мне в федеральной

государственной информационной системе "Единая государственная

информационная система социального обеспечения"