Приложение N 4. Акт приемки исполненных обязательств

Приложение N 4

к Договору

от "__" ________ 201_ г. N ___

Акт приемки исполненных обязательств

N ___ " " ______ 20__ г.

Заказчик: ___________________________________________

Исполнитель: ________________________________________

Основание: __________________________________________

П/н	Наименование поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг	Количество	Единица измерения	Стоимость (без учета налогов)	Стоимость (с учетом налогов)	Наименование валюты	Наименование страны происхождения товара (или страны регистрации поставляемого товара)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.
1

Исполнитель: _______________________ Заказчик: __________________________