Приложение N 1. Заявка для получения памятной медали "За бескорыстный вклад в организацию Общероссийской акции взаимопомощи "#МыВместе" (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку вручения памятной

медали "За бескорыстный вклад

в организацию Общероссийской

акции взаимопомощи "#МыВместе"

(рекомендуемый образец)

ЗАЯВКА

для получения памятной медали "За бескорыстный вклад

в организацию Общероссийской акции взаимопомощи "#МыВместе"

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина/полное или сокращенное наименование организации	Паспортные данные гражданина/ОГРН организации	Место жительства гражданина, номер контактного телефона/Местонахождение организации, номер контактного телефона, факс	Обоснование представления

Руководитель учреждения: ФИО и должность

Место печати

"__" _________ 20__ г.