Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 6

к Административному регламенту

Государственной корпорации

по космической деятельности "Роскосмос"

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию космической деятельности

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Госкорпорации "Роскосмос" от 18.12.2020 N 368)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Госкорпорация "Роскосмос"

___________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее

- при наличии) заинтересованного

лица, наименование организации)

Исх. N ____________

от "__" ___________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении

лицензиата, осуществляющего космическую деятельность:

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии)

___________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН)

Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в

электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Форма и способ получения сведений о конкретной лицензии:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

Уполномоченный представитель заявителя:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

(при наличии)

Приложение: на _______ л.

_________________ ___________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)