Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

1. Общая часть

Шахта (рудник) ____________________________________________________________

участок ____________________________ горизонт ___________________________ м

Назначение взрыва _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подэтаж (блок, панель) N __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Время производства взрыва __________ час. __________ мин.

________________________ _________________________ ________________________

(день) (месяц) (год)

Ответственный руководитель

массового взрыва

____________________________________

(фамилии, инициалы)

____________________________________

(должность)