1. СВЕДЕНИЯ О ТРУДЯЩЕМСЯ (ЧЛЕНЕ СЕМЬИ)

Фамилия ___________________________________________________________________

Фамилия при рождении и все другие фамилии _________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Пол: мужской женский

Документ, удостоверяющий личность:

паспорт другой документ __________________________________________

серия, номер ______________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

срок действия _____________________________________________________________

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ______________________________________________________

(персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь _____________________________________________________

(идентификационный номер)

в Республике Казахстан ____________________________________________________

(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике ___________________________________________________

(персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации ____________________________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС))

Адрес местожительства _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,

область, государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________