4. Сведения о представителе трудящегося (члена семьи)/наследника (правопреемника) пенсионных накоплений/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью

4. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА

(ПРАВОПРЕЕМНИКА) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ

ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

паспорт другой документ _________________________________________

серия, номер ______________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

срок действия _____________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование ______________________________________________________________

серия, номер ______________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

срок действия полномочий __________________________________________________

Адрес местожительства _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,

область, государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________