Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1

ФОРМА ЗАЯВКИ

Ф.И.О.

Спортсмена

(полностью)

Дата рождения (полностью)

Спорт. квалиф.

Тех-кая квалиф.

Вид программы

Федеральный округ

Область, край, республика

Город

ФСО (ведомство)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера

(полностью)

Виза врача

К соревнованию допущено ____ человек Врач ______________ (__________)

М.П.

Представитель команды _______________ (______________)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ___________________ (__________)

М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации ___________________ (__________)

М.П.

--------------------------------

<*> Заявки подаются в двух экземплярах (оригинал и копия)