Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

4

Организационно-правовая форма юридического лица

5

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

6

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя

7

Адреса мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных

8

Телефон

9

Адрес электронной почты (при наличии)

10

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственной регистрации индивидуального предпринимателя

11

Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

13

Данные документа о постановке Заявителя (лицензиата) на учет в налоговом органе

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N