Лицевая сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена │

│ Приказом Минтранса России│

│ от 9 июля 2002 г. N 92 │

│ │

│ Герб России │

│ │

│ МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│ ЛИЦЕНЗИЯ │

│ │

│на осуществление _______________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Регистрационный N _________________ от _________________________│

│Выдана _________________________________________________________│

│ (наименование и организационно - правовая форма │

│________________________________________________________________│

│юридического лица, место его нахождения - для юридического лица;│

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, место жительство, данные документа, │

│________________________________________________________________│

│удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)│

│ │

│Срок действия лицензии: с _______________ по ___________________│

│ (число, месяц, (число, месяц, │

│ год) год) │

│ │

│Лицензия выдана на основании приказа ___________________________│

│ (наименование отделения │

│ РТИ) │

│ │

│от ______________ 20__ года N ____ │

│ │

│М.П. ______________________________ ________________ │

│ (подпись руководителя (Ф.И.О.) │

│ отделения РТИ) │

│ │

│Лицензия продлена на основании приказа от _______ 20__ года N __│

│по ______ М.П. ____________________________________ __________│

│ (подпись руководителя отделения РТИ) (Ф.И.О.) │

│ │

│Лицензия продлена на основании приказа от _______ 20__ года N __│

│по ______ М.П. ____________________________________ __________│

│ (подпись руководителя отделения РТИ) (Ф.И.О.) │

│ │

│ Серия _______ N ______ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘