Приложение N 2. Заявление о переоформлении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешения на осуществление розничной

торговли лекарственными препаратами

для медицинского применения дистанционным

способом, утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 4 августа 2021 г. N 7338

Форма

Регистрационный номер:
		от
(формируется автоматически)
		В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Заявление

о переоформлении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом

Прошу переоформить разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
N		от		, предоставленное
	(регистрационный номер)		(дата выдачи)		(наименование территориального органа Росздравнадзора)

В связи с (нужное указать):

00000001.wmz изменением сведений, предусмотренных пунктом 8 Правил выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом, осуществления такой торговли и доставки указанных лекарственных препаратов гражданам

00000002.wmz заключением с владельцем агрегатора договора, предусматривающего предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора

00000003.wmz заключение с владельцем агрегатора договора, предусматривающего прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа

00000004.wmz расторжение с владельцем агрегатора договора, предусматривающего предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора

00000005.wmz расторжение с владельцем агрегатора договора, предусматривающего прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем	Новые сведения об аптечной организации
1	2	3	4
в связи с изменением сведений, предусмотренных пунктом 8 Правил выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом, осуществления такой торговли и доставки указанных лекарственных препаратов гражданам
1.	Полное фирменное наименование аптечной организации (на русском языке)
2.	Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4.	Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)
5.	Адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами	____________________ (адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения)	____________________ (адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения)
6.	Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами	Регистрационный номер лицензии ____________ Дата выдачи _________ Выдана ____________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности)	Регистрационный номер лицензии ____________ Дата выдачи _________ Выдана ____________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности)
7.	Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих аптечной организации	URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ____________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ____________________
8.	Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих аптечной организации	Название мобильного приложения ____________________
в связи с заключением с владельцем агрегатора договора, предусматривающего: предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа
9.	Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора	URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ____________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ____________________	URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ____________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ____________________
10.	Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих владельцу агрегатора	Название мобильного приложения ____________________	Наименование мобильного приложения ____________________
в связи с расторжением с владельцем агрегатора договора, предусматривающего: предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа
11.	Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора	URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ______________________________
12.	Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих владельцу агрегатора	Наименование мобильного приложения ________________________________________
11.	Информирование по вопросам переоформления разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом	Адрес электронной почты: ________________________________________ Номер телефона: __________________________

(Ф.И.О. (при наличии) руководителя или иного должностного лица юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя по доверенности)

"__" _________ 20__ г.
	(усиленная квалифицированная электронная подпись)

Приложение. Опись документов

Приложение. Опись документов Приложение. Опись документов