3.2.1. Особенности ведения пациентов с ССЗ, находящихся на амбулаторном лечении по поводу COVID-19, в том числе после выписки из стационара, а также диспансерное наблюдение в условиях пандемии COVID-19

- Согласно соответствующим исследованиям, доля пациентов с COVID-19 с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания, была больше, чем у пациентов с другими заболеваниями, что позволяет предположить, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут быть более восприимчивыми к инфекции SARS-CoV-2, пожилой возраст также был связан с повышенным риском инфицирования и худшим исходом.

- наличие ССЗ ассоциировано с более высоким риском осложнений при присоединении инфекции. По данным российского Регистра ОКС почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является ИМ. Поэтому можно предполагать, что только 40 - 50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50 - 60% случаев заболевание остается нераспознанным. В связи с этим пациенты с несколькими факторами сердечно-сосудистого риска должны быть обследованы с целью как можно более раннего выявления стабильной ИБС и назначения соответствующей терапии, включая антиагрегантную. Пациентам, получающим антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию по поводу основных состояний, следует продолжать прием этих лекарств, если им поставлен диагноз COVID-19 (AIII).

Пациенты с COVID-19, находящиеся на амбулаторном лечении:

- Не госпитализированным пациентам с COVID-19 не следует начинать антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию для предотвращения ВТЭ или артериального тромбоза, если у пациента нет других показаний для терапии или он не участвует в клинических испытаниях (AIII)

- целесообразно организовать наблюдение пациентов с ССЗ в кабинетах высокого риска, помощь в которых может оказывать врач-кардиолог или врач-терапевт, обладающий широким опытом ведения пациентов с кардиологической патологией;

- при необходимости в период пандемии COVID-19 обеспечить дистанционное консультирование пациентов с ССЗ (аудио- или видеоконтакты) с использованием чек-листов для унификации дистанционного опроса и привлечением среднего медицинского персонала. Необходимо сохранить периодичность дистанционного диспансерного наблюдения согласно "Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (Приказ Минздрава России от 29.03.2019 N 173н);

- наблюдение пациентов с АГ высокого и очень высокого риска рекомендуется проводить с использованием дистанционных технологий, в том числе дистанционного мониторинга артериального давления;

- рекомендовано отложить любое исследование, которое напрямую не повлияет на выбор тактики ведения пациента. Решение о выполнении исследования должно основываться на индивидуальной оценке риска с учетом клинического статуса пациента. Предпочтительно выполнять исследования дистанционно;

- необходимо рассмотреть более широкое внедрение выписки электронных рецептов и контролируемую реализацию рецептурных предписаний;

- пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны продолжить лечение, назначенное по поводу ССЗ. Обращаем внимание, что в настоящее время нет доказательств рисков, ассоциированных с приемом препаратов для лечения ССЗ и вероятностью заражения коронавирусной инфекцией;

- при выборе этиотропного лечения пациентам с COVID-19 согласно временным методическим рекомендациям от 14.10.2021 из рекомендованных препаратов (фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа) при наличии ССЗ предпочтение следует отдавать ремдесивиру, который имеет благоприятный профиль безопасности (частота нежелательных явлений у пациентов, получавших ремдесивир в клинических исследованиях, не отличалась от таковой в группе стандартной терапии);

- учитывая, что пациенты с ССЗ, как правило, получают комбинированную фармакотерапию, при назначении препаратов для лечения COVID-19 необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях, информация о которых размещена на сайте https://www.covid19-druginteractions.org/;

- у пациентов с COVID-19 могут развиваться нарушения системы гемостаза вследствие прокоагулянтного эффекта воспаления, что повышает риск тромботических осложнений и определяет необходимость использования антитромботических препаратов.

У пациентов с COVID-19 рекомендуется определять уровень D-димера в крови, уровень фибриногена, выполнять развернутый общий анализ крови с оценкой количества тромбоцитов в динамике. Профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей/ТЭЛА с использованием профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) следует рассматривать для больных со среднетяжелой формой COVID-19, которые в условиях карантина лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, антифосфолипидным синдромом, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов C или S, мутации в гене фактора V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/прием оральных контрацептивов).

При отсутствии НМГ можно рассмотреть вопрос о применении прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки или апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки). Возможно также применение дабигатрана этексилата, однако следует учитывать, что он не изучен как средство профилактики ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных. Кроме того, выведение дабигатрана этексилата в наибольшей степени зависит от функции почек. С учетом опыта применения дабигатрана этексилата для профилактики ТГВ/ТЭЛА в ортопедической хирургии, а также результатов его изучения для профилактики сосудистых осложнений после несердечных хирургических вмешательств у больных с синусовым ритмом и повышенным уровнем сердечного тропонина, не исключено, что его доза может составлять 110 мг 2 раза в сутки (для больных с клиренсом креатинина 30 - 49 мл/мин - 75 мг 2 раза в сутки).

При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего - выраженной почечной недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна, и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности.

Продленная профилактика у больных с COVID-19 после выписки из стационара может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям. В единственном к настоящему времени рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирована возможность продления профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных с COVID-19 при применении ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 35 дней после выписки. Для отбора больных, нуждающихся в продленном использовании профилактических доз антикоагулянтов, рекомендуется использовать модифицированную шкалу IMPROVE VTE с учетом уровня D-димера во время госпитализации.

Продленная профилактика ТГВ (до 30 - 45 дней после выписки) может быть рекомендована больным пожилого возраста, больным, лечившимся в блоке интенсивной терапии, с активным злокачественным новообразованием, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, пациентам с сохраняющимся выраженным ограничением подвижности, с концентрацией D-димера в крови в 2 раза превышающей верхнюю границу нормы.

- Пациентам с ССЗ, перенесшим COVID-19, независимо от степени тяжести, рекомендовано внеочередное консультирование с целью оценки возможных сердечно-сосудистых осложнений, необходимости обследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ) и коррекции терапии;

- нарушения ритма сердца являются частыми осложнениями COVID-19, которые могут сохраняться даже после выздоровления. Наиболее часто встречаются фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия и атриовентрикулярные блокады. В связи с этим у пациентов с ССЗ, перенесших COVID-19, следует оценить клинические симптомы, необходимость выполнения ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ;

- при отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований дальнейшее диспансерное наблюдение за пациентами с ССЗ, перенесшими COVID-19, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 29.03.2019 N 173н.