6. Сведения об используемом средстве электронной подписи

Наименование средства электронной подписи

Дата и номер сертификата ФСБ России на средство электронной подписи

7. Сведения о необходимом классе средства электронной подписи

Класс средства ЭП

(единственный выбор)

КС1

КС2

КС3

Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком реализации функций и исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка Российской Федерации и Договором об оказании услуг удостоверяющего центра Банка России, опубликованными на сайте Банка России в разделе "Удостоверяющий центр" (http://www.cbr.ru/certification_center_br/regulations/), и присоединяюсь к ним, а также даю свое согласие на создание и получение КСКПЭП.

Индивидуальный предприниматель (актуарий)

/

/

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"__" __________ 202_ г.

Заполняется УЦ БР

Дата приема заявления "__" ________________ 202_ г.

Номер заявки ________________________

КН предоставлен/не предоставлен (ненужное зачеркнуть).

Сведения, указанные в настоящем заявлении, идентичны сведениям в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

/

/

(оператор УЦ БР)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"__" ______________ 202_ г.

(дата)

"__" ______________ 202_ г.

(серийный номер КСКПЭП, созданного на основании настоящего заявления)

(дата)