4. Выдачу выписки прошу произвести (отметить один из предложенных вариантов)

4.1.

В форме электронного документа по следующему адресу электронной почты:

4.2.

В форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:

4.3.

Получить лично

Заявление подано: "__" __________ 20__ г.

Заявление представил:

_______________ _____________________________ ____________ М.П.

(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись) (при наличии)

(при наличии)