Приложение N 9. Заявление (форма)

Приложение N 9

к методическим рекомендациям

по порядку подготовки списков

граждан, нуждающихся в получении

единовременной материальной

помощи, финансовой помощи в связи

с утратой ими имущества первой

необходимости, единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи

(включая пособие на погребение погибшего

(умершего) члена семьи) и единовременного

пособия в связи с получением вреда

здоровью при ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в

результате чрезвычайной ситуации на территории: __________________________,

(наименование субъекта

Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью

в результате чрезвычайной ситуации)

___________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации

или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"__" ________________ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ________________ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Приложение N 8. Заявление (форма) Приложение N 10. Заявление (форма)