"Методические рекомендации по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)...

Приложение N 7. Заявление (форма)

Приложение N 7

к методическим рекомендациям

по порядку подготовки списков

граждан, нуждающихся в получении

единовременной материальной

помощи, финансовой помощи в связи

с утратой ими имущества первой

необходимости, единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи

(включая пособие на погребение погибшего

(умершего) члена семьи) и единовременного

пособия в связи с получением вреда

здоровью при ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________

(указать одно из: супруг

(супруга), ребенок,

родитель, лицо, находившееся

на иждивении)

___________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,

реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи

и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,

реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате

чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,

(наименование субъекта

Российской Федерации)

через ____________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"__" ________________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ________________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Список утраченного имущества первой необходимости Приложение N 8. Заявление (форма)