Приложение N 3. Акт контрольного (надзорного) мероприятия (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование органа энергонадзора)

от "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин N ____

(дата и время составления акта)

___________________________________________________________________________

(место составления акта)

Акт контрольного (надзорного) мероприятия

___________________________________________________________________________

(планового/внепланового, документарного/выездного)

1. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в соответствии с

приказом

___________________________________________________________________________

(указывается ссылка на приказ о проведении контрольного (надзорного)

мероприятия)

2. Выездная проверк (Рекомендуемый образец)а проведена в рамках

осуществления федерального государственного энергетического надзора на

объектах (в организациях), подведомственных Министерству обороны Российской

Федерации

3. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено:

___________________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности лица, в том

числе руководителя группы должностных лиц уполномоченного (уполномоченных)

на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

4. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в отношении:

___________________________________________________________________________

(указывается объект надзора, в отношении которого проведено контрольное

(надзорное) мероприятие)

5. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено по адресу

(местоположению):

___________________________________________________________________________

(указываются адреса места (местоположение) осуществления контролируемым

лицом деятельности или места нахождения объектов надзора, в отношении

которых была проведена выездная проверка)

6. Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, индивидуальный номера

налогоплательщика, адрес контролируемого лица (филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта надзора, в отношении которого проведено

контрольное (надзорное) мероприятие)

7. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в период:

с "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин

по "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин

___________________________________________________________________________

(дата и время фактического начала, а также дата и время фактического

окончания контрольного (надзорного) мероприятия, при необходимости

указывается часовой пояс)

проведение выездной проверки приостанавливалось в связи с _____________

___________________________________________________________________________

с "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин

по "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин

___________________________________________________________________________

(основание для приостановления контрольного (надзорного) мероприятия, дата

и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления

контрольного (надзорного) мероприятия)

8. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия совершены

следующие контрольные (надзорные) действия:

___________________________________________________________________________

(фактически совершенные контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр;

2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) истребование документов;

5) эксперимент)

9. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия были

рассмотрены следующие документы и сведения:

___________________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении контрольного (надзорного)

мероприятия документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в

распоряжении контрольного (надзорного) органа; 2) представленные

контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного

взаимодействия; 4) иные (указать источник)

10. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

___________________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения контрольного (надзорного)

мероприятия:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, об исполнении

ранее принятого решения органа энергонадзора, являющихся предметом

контрольного (надзорного) мероприятия;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной

единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений,

являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о

неисполнении ранее принятого решения органа энергонадзора, являющихся

предметом контрольного (надзорного) мероприятия;

3) вывод об устранении нарушений, если нарушения устранены до окончания

проведения контрольного надзорного (мероприятия)

11. К настоящему акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

(документы, составленные по результатам проведения контрольных (надзорных)

мероприятий (в том числе предписание), с указанием даты их составления и

реквизитов, заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также

документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения

обязательных требований)

_______________________________________

_______________________________________

(должность, фамилия, инициалы

должностного лица (руководителя группы

должностных лиц), проводившего

контрольное (надзорное) мероприятие

_________________________

(подпись)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица органа

энергонадзора, непосредственно подготовившего акт контрольного (надзорного)

мероприятия, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц

или их представителей с актом контрольного (надзорного) мероприятия (дата и

время ознакомления) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________