Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в __________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты

и места проведения)

от команды ____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации Всего в настоящей заявке

в области физической

культуры и спорта _______/_____________/ Допущено ___________ человек

М.П. подпись расшифровка (прописью)

подписи

Руководитель

региональной спортивной Подпись

федерации ________/_____________/ врача _______/_____________/

М.П. подпись расшифровка подпись расшифровка

подписи подписи

Представитель

команды _______/_____________/ М.П. М.П.

подпись расшифровка медицинского врача

подписи учреждения