В качестве базисной терапии при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, с первых дней после выявления перелома и независимо от его локализации рекомендуется ежедневно кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + кальция карбонат (комбинированные препараты), либо в качестве монопрепарата #колекальциферол** 10 - 20 мкг в сутки или #альфакальцидол** 0,5 - 1,0 мкг в сутки в сочетании с препаратами кальция: кальция карбонат (биологическая активная добавка) или остеогенон [86, 87, 88, 267].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: основополагающим при лечении патологического перелома любой локализации является назначение препаратов кальция и #колекальциферола**/#альфакальцидола** - базисной терапии для своевременного формирования прочной костной мозоли. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании костной мозоли показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах, а необходимость дополнительного назначения кальция при патологических переломах, осложняющих остеопороз, обусловлена известными данными о дефиците его поступления с пищей у 80% населения России [89].
При назначении препаратов кальция учитывается количество соли, содержащей 1000 мг Ca++ (табл. 2) поэтому наиболее широко в комплексном лечении используется #кальция карбонат [90].
Всасывание карбоната кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклином, бифосфонатами, препаратами железа, глюкокортикоидами, в то время как тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция почками.
- В первый год после перелома в качестве препарата кальция рекомендуется использовать комплексный препарат - остеогенон [83, 84]
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: быстрый подъем уровня кальция в течение первых часов после приема карбоната кальция [91] может стать причиной отложения кальция в сосудах и почках. Альтернативой соли карбоната кальция в таком случае может быть остеогенон, в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг), всасывание кальция в этом случае идет без скачкообразного подъема уровня ионизированного кальция [92]. Остеогенон, кроме того, содержит оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-b (трансформирующий ростовой фактор бета), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста - 1), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста - 2), остеокальцином и коллагеном I типа. Проведены сравнительные исследования остеогенона и карбоната кальция при изучении влияния препаратов на сохранение МПК [93, 94], в эксперименте - на формирование костной мозоли [95]. Отмечена эффективность использования #остеогенона по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным остеопорозом [96], для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне остеопороза или остеопении [83] и у пациентов, имеющих нарушения [84] метаболизма костной ткани (замедленная консолидация после хирургического лечения псевдоартрозов, осложненных регионарным остеопорозом). Срок сращения при псевдоартрозе бедренной кости [84] сокращался в среднем на 34,3% по сравнению с группой контроля (p < 0,05).
Опасения о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний на фоне длительного приема кальция не нашли подтверждения [97, 98], хотя показано [98], что риск общей смертности, смертности в результате сердечно-сосудистого заболевания и инсульта увеличивается при суточном потребления кальция в целом (с пищей и препаратами) более 1400 мг.
- Пациентам с патологическими переломами, осложняющими течение остеопороза, рекомендуется назначение #альфакальцидола** 0,5 - 1,0 мкг в сутки, доза которого определяется исходными показателями гомеостаза кальция [100, 88, 101, 267].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Дефицит или недостаточность D-гормона (в литературе нередко используется термин витамин D) [99] часто встречается у пациентов с остеопорозом, особенно у лиц старшего и пожилого возраста (оценивается его транспортная форма-25OHD3). Недостаток D-гормона приводит к гипокальциемии и, как следствие, к вторичному гиперпаратиреозу, при котором необходимое количество кальция мобилизуется из кости за счет активации остеокластов, разрушающих кость, что снижает ее прочностные свойства и повышает риск переломов. Эти нарушения являются основанием для назначения #колекальциферола** 10 - 20 мкг в сутки [86] в комбинации с препаратами кальция, что улучшает формирование и качество костной мозоли [87].
При остеопорозе (а значит и при переломах на его фоне) назначение #колекальциферола** не всегда может быть эффективным из-за возможного снижения синтеза D-гормона (кальцитриола) в почках и костях или уменьшения плотности рецепторов D-гормона (VDR) и/или снижения аффинности этих рецепторов к D-гормону в органах-мишенях [102], риск этих нарушений увеличивается с возрастом. #Альфакальцидол** в таких случаях модулирует экспрессию и активацию самих VDR-рецепторов [100]. D-гормон, кроме того, ингибирует и активирует 24-гидроксилазу, что способствует образованию 2425(OH)2D. Этот минорный активный метаболит витамина D имеет важное значение для заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей [103].
Среди преимуществ #альфакальцидола** перед #колекальциферолом** следует отметить следующие:
- достоверно увеличивает МПК [88];
- безопаснее даже при наличии нарушений функции почек [104];
- у пациентов с исходно восполненным уровнем 25(OH)D (при нарушении метаболизма 25OHD3) приводит к увеличению активных форм D-гормона [88];
- снижается риск развития гиперкальциемии по сравнению с кальцитриолом**, так как действие препарата отсрочено из-за необходимости гидроксилирования в печени [104];
- контролируемое (показатели кальция в крови и моче) лечение #альфакальцидолом** не увеличивает риск камнеобразования в почках [105];
- являясь пролекарством, D-гормон активируется в печени и других органах-мишенях, в том числе в костной ткани, поэтому дефицит D-гормона может быть эффективно восполнен в обход природной почечной системы регуляции [106];
- преимущество #альфакальцидола** перед #колекальциферолом** отмечено и при его назначении в комбинации с бифосфонатами [101] у пациентов с постменопаузальным остеопорозом.
Дозировки препаратов базисной терапии (остеогенон/#альфакальцидол**) для лечения патологического перелома, осложняющего течение остеопороза, представлены в табл. 3
Таблица 3. Начальные дозы препаратов кальция/остеогенона и #альфакальцидола** (базисная терапия) при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, в зависимости от исходного уровня кальция крови [107, 267]
Примечание. В случае использования #колекальциферола** доза препарата 800 ME [87].
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей