Хирургическое лечение патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

В России госпитализация в травматологические отделения лиц старше 60 лет с патологическими переломами, осложняющими остеопороз, крайне низкая и в среднем не превышает 37%. Из числа госпитализированных лиц только 12,5% получают оперативное лечение [198, 199]. Летальность среди не госпитализированных лиц с переломами этой локализации достигает 52,6%. В то время как при практически сплошной госпитализации пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости и своевременном хирургическом пособии [200] смертность спустя 6 мес. составила 26,46%, спустя 1 год - 29,8%, что подчеркивает необходимость хирургического лечения переломов этой локализации.

- Пациента с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости при поступлении, для подготовки к срочному оперативному вмешательству, рекомендуется госпитализировать в палату интенсивной терапии [202 - 204].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Основным в подготовке пациента с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости к проведению срочного хирургического пособия рекомендуется считать восстановление водно-электролитного баланса, профилактику ТЭЛА, профилактику образования пролежней и развития когнитивных расстройств [201, 203].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: подготовка пациента с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости к операции должна быть быстрой [201] и заключается в немедикаментозной (антитромботический трикотаж, аппараты переменной компрессии нижних конечностей или миостимуляции) и медикаментозной (адекватная водная нагрузка и различные антитромботические средства с обязательным соблюдением инструкции по введению препаратов) профилактике ТЭЛА. Особое внимание уделяется тем пациентам, которые уже до перелома получали антикоагулянтную терапию [203].

- У пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости при подготовке к операции не рекомендуется откладывать операцию при отсутствии абсолютных противопоказаний (например, у пациентов с сахарным диабетом гипергликемия без признаков кетоацидоза и/или дегидратации не является поводом откладывать операцию), так как выполнение хирургического лечения не позднее 48 часов после поступления в стационар позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений [201, 204, 270, 271].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

- У пациентов с низкоэнергетическими переломами проксимального отдела бедренной кости для разработки мер профилактики последующих падений рекомендуется уточнять причину падения [206, 201].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентов с низкоэнергетическими переломами, в том числе и стабильными, при переломе шейки бедренной кости и чрезвертельных переломах рекомендуется оперировать не позднее 48 часов. [201, 204, 205, 207].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: доказана эффективность операции, выполненной не позднее 48 ч с момента перелома [207, 208]. Оказание полноценной специализированной помощи данной группе пациентов наиболее полно представлено в зарубежных публикациях по лечению низкоэнергетических переломов, осложняющих течение остеопороза, в которых обсуждаются сроки вмешательства, квалификация хирурга, тип хирургического вмешательства и наличие гериатра в составе ортопедического отделения [201 - 207]. Необходимо иметь в виду, что стабильные переломы проксимального отдела бедренной кости в 20% случаев при консервативном лечении превращаются в нестабильные, у лиц 70 лет и старше этот риск вырастает до 70% [209, 210].

- Хирургические вмешательства при патологических переломах проксимального отдела бедренной кости, осложняющих течение остеопороза, рекомендуется выполнять врачам травматологам-ортопедам, владеющим методиками хирургического вмешательства в условиях плохого качества костной ткани [201, 203].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: возраст и сопутствующие заболевания, как причина остеопороза [201, 209], создают трудности для фиксации отломков, увеличивают сложность хирургического вмешательства [211].

- Для остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедренной кости у пациентов с остеопорозом рекомендуется отдавать предпочтение конструкциям, минимально повреждающим костную ткань [213].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: прочность фиксации при различных методах фиксации перелома существенно снижена [41] из-за изменения структурных свойств кортикальных и трабекулярных костей: при циклических нагрузках (ходьба) при остеопорозе нарастает микроподвижность фиксатора в кости и фиксатор становится фактором, который увеличивает потерю кости и приводит к миграции или перелому фиксатора [212]. Биомеханические исследования [213] выявили связь степени разрушения прилежащей кости с размером конструкции: при использовании спиц для остеосинтеза гладких, согнутых V-образно, эта цифра составляет 8%, винтов АО - 22%. Риск развития нестабильности увеличивает и травматичность самого хирургического вмешательства [211].

- При субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах (тип перелома I - II по Пауэлсу, I - II по Гардену или 31B1 по АО), осложняющих остеопороз, у лиц до 60 лет рекомендуется остеосинтез с использованием канюлированных винтовых конструкций или динамических экстра- и интрамедуллярных фиксаторов, которые способны создать компрессию по линии перелома, что является условием для сращения 211, [214], 216.

(Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

- При субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах (тип перелома I - II по Пауэлсу, I - II по Гардену или 31B1 по АО), осложняющих остеопороз, у лиц до 60 лет рекомендуется остеосинтез с использованием спиц для остеосинтеза гладких, согнутых V-образно, которые способны создать компрессию по линии перелома, что является условием для сращения [213].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: наиболее часто для фиксации стабильных переломов шейки бедренной кости используют 2 - 3 канюлированных винта (чаще 3). Улучшает фиксацию дополнительное использование шайб. Шляпка винта должна располагаться выше малого вертела для снижения стрессового напряжения кости в подвертельной области, которое может привести к подвертельному перелому [216]. Резьба винтов должна быть не на линии перелома, а полностью заходить в головку. Частота ревизий при использовании винтов не превышает 10%. Стабильность фиксации переломов шейки бедренной кости (тип перелома I - II по Пауэлсу, I - II по Гардену или 31B1 по АО), может быть достигнута и при использовании спиц для остеосинтеза гладких, согнутых V-образно, которые минимально повреждают прилежащую костную ткань, экономически менее затратны и обеспечивают хорошие результаты оперативного лечения [213].

- У лиц старше 60 лет при субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах, осложняющих остеопороз, независимо от типа перелома по Пауэлсу, Гардену или классификации АО рекомендуется эндопротезирование тазобедренного сустава: физически активным до получения травмы - операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у лиц с ожидаемой продолжительностью жизни меньше 5 лет - гемиартропластика тазобедренного сустава [215, 217, 218].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: при нестабильных переломах шейки бедренной кости алгоритм лечения зависит не только от характера перелома и выраженности дефицита массы кости. В этих случаях имеют значение преморбидный фон пациента, решение хирурга и самого пациента.

Гемиартропластика рекомендуется для ослабленных пожилых пациентов или по медицинским показаниям [218].

У активных пожилых пациентов с относительно нормальной вертлужной впадиной тотальное эндопротезирование дает лучшие клинические результаты [215, 217, 218].

На сегодняшний день не доказано преимущество одного вида фиксации компонентов эндопротеза перед другими, в связи с чем выбор типа эндопротеза, способа фиксации (цементный или бесцементный) обусловлен предпочтением хирурга, экономической составляющей [212, 214, 215, 217, 218].

- При чрезвертельных и межвертельных переломах, осложняющих остеопороз, для остеосинтеза рекомендуется интрамедуллярный стержневой остеосинтез медицинскими изделиями различной модификации, при распространении линии перелома дистальнее малого вертела предпочтительнее использовать длинную версию медицинского изделия. Использование динамического бедренного винта возможно при сохранении медиальной опоры (тип 31A1 - стабильный перелом) [219].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при чрезвертельных и межвертельных переломах интрамедуллярные фиксаторы обеспечивают достаточную опору для проксимального фрагмента [220, 219].

- Операция не рекомендуется при наличии следующих сопутствующих заболеваний:

- острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения;

- пневмония с необходимостью перевода пациента на ИВЛ;

- острое хирургическое заболевание, требующее немедленного оперативного вмешательства;

- кома любой этиологии;

- хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза;

- терминальная стадия соматического заболевания, приведшего к невозможности передвижения пациента еще до перелома;

- выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание, обусловившее обездвиженность пациента еще до перелома [199].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)