Приложение N 3. Акт допуска железнодорожного подвижного состава к эксплуатации на железнодорожных путях общего пользования после изготовления, модернизации, ремонта (Рекомендуемый образец)

АКТ

допуска железнодорожного подвижного состава к эксплуатации

на железнодорожных путях общего пользования

после изготовления, модернизации, ремонта

Железнодорожная станция ______________ "__" ________ 20__ г.

Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния

железнодорожного подвижного состава на соответствие, которые отвечают

требованиям Правил технической эксплуатации железных дорог Российской

Федерации, утвержденных приказом Министерства транспорта Российской

Федерации от 23 июня 2022 г. N 250, вновь

изготовленного/модернизированного/прошедшего ремонт на

___________________________________________________________________________

(наименование предприятия, условный номер клеймения)

____________________ серия (модель) _______________ заводской номер _______

(вид железнодорожного подвижного состава)

номер железнодорожного подвижного состава _________________________________

(по данным пономерного учета)

по окончании _____________________________________________________________,

(вид ремонта, изготовление, модернизация)

проведенного по __________________________________________________________,

(вид и реквизиты документа, по которому выполнены работы)

признан __________________________________ и ______________________________

(технически исправным/ (допускается/не допускается)

технически неисправным)

на железнодорожные пути общего пользования.

Причины отказа ___________________________________________________________.

Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры

______________________/________________/___________________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Настоящий акт вручен дежурному по железнодорожной станции:

Дата и время "__" __________ 20__ г. __ ч __ минут.

Дежурный по железнодорожной станции _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Оборотная сторона акта