2.4. Инструментальные диагностические исследования

- При подозрении или выявлении малого объемного образования в печени пациента, относящегося к группе высокого риска печеночно-клеточного рака (цирроз печени любой этиологии Child-Pugh класс A и B, цирроз печени Child-Pugh класс C, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, больные хроническим вирусным гепатитом B с промежуточным или высоким риском развития ГЦР (в соответствиями с классом PAGE-B, соответственно 10 - 17 и >= 18 баллов), пациенты с фиброзом печени F3 степени в зависимости от наличия других индивидуальных факторов риска) независимо от уровня АФП, при положительном результате анализа на АФП пациентам с подозрением на ГЦР рекомендуется мультифазная компьютерная томография (КТ) печени и брюшной полости с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и брюшной полости с контрастированием независимо от результатов ультразвукового исследования (УЗИ) печени для уточнения диагноза и степени распространенности опухолевого процесса [8, 9, 14, 16 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется использование МРТ с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см) у пациентов с сопутствующим циррозом печени любой этиологии [19 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: диагностика раннего ГЦР и своевременное начатое лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов, повышая тем самым долгосрочную выживаемость. Особенности накопления и вымывания контрастного препарата из опухолевых тканей в артериальную, венозную и отсроченные фазы при использовании экстрацеллюлярных магнитно-резонансных контрастных препаратов в ряде случаев не позволяют выявлять и корректно дифференцировать новообразования, в том числе малых размеров. Гиперинтенсивность печеночной паренхимы в гепатоспецифическую фазу позволяет отчетливо визуализировать гипоинтенсивные очаги малых размеров и с учетом особенностей их контрастирования в предыдущие фазы исследования, дифференцировать ранний ГЦР от прочих новообразований печени, в т.ч. и от регенераторных и диспластических узлов, что в ряде случаев может повлиять на изменение стадии опухолевого процесса.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом выполнять МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения [18 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - I).

Комментарий: в ряде систематических обзоров рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа доказана высокая информативность МРТ с применением гепатоспецифического контрастного препарата гадоксетовой кислоты по сравнению с КТ и МРТ с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе, печени, включая бассейн воротной вены, для оценки степени распространенности ГЦР, выявления осложнений ГЦР и/или цирроза и их контроля [14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: УЗИ применяется на этапе скрининга в группе риска развития ГЦР, при осуществлении чрескожной биопсии, интервенционных вмешательств и иногда мониторинга эффективности лечения. Обязательна оценка проходимости бассейна воротной вены. Чувствительность УЗИ невысока для обнаружения узлов малого размера. УЗИ с контрастным усилением обладает преимуществом в выявлении гиперваскуляризованных узлов, что может использоваться при дифференциальной диагностике очаговых образований печени.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить эзофагогастродуоденоскопию для выявления одного из осложнения портальной гипертензии - варикозного расширения вен пищевода и желудка, оценки степени его выраженности и показаний к лечебно-профилактическим мероприятиям [9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, планируемым к проведению или получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить четырехфазную компьютерную томографию (КТ) (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическую магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и выявления ее изменений: определяют количество и размеры опухолевых узлов внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, внепеченочного распространения, контроля эффективности лечения [8, 9, 14, 16 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - I).

Комментарий: диагноз печеночно-клеточного рака может считаться обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени по данным одного из методов (мультифазной КТ или МРТ) выявляют типичные для ГЦР признаки, а именно: диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление опухоли размером > 1 см в поздней артериальной фазе и "вымывание" контрастного вещества в венозной фазе; в опухолевых узлах размером > 2 см выявление псевдокапсулы в отсроченной (равновесной) фазе; рост опухоли менее чем за 6 мес. на 50% или увеличение размеров опухоли не менее чем на 5 мм за 6 мес. (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD)/Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS), Европейская ассоциация по изучению печени (The European Association for the Study of the Liver, EASL) 2018). В дифференциальной диагностике новообразований печени может использоваться рентгенологическая классификация LI-RADS [9, 24]. В рандомизированных исследованиях доказано, что категория LI-RADS 4 - 5 имеет высокую специфичность (95 - 100%) для пациентов группы высокого риска ГЦР с узлом размером > 10 мм [25, 26].

- Рекомендуется пациентам с ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после или в процессе лечения, выполнить МРТ брюшной полости с применением гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты**) для контроля эффективности лечения [18 - 23, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: применение МРТ с гадоксетовой кислотой демонстрирует наиболее высокие значения чувствительности, специфичности и точности в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР по сравнению с КТ с внутривенным контрастированием и МРТ с внутривенным контрастированием с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов, позволяя тем самым выбрать оптимальную тактику лечения пациентов, а также повлиять на снижение частоты рецидивов и количество смертельных исходов.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для исключения внепеченочных проявлений опухоли, контроля эффективности лечения [14, 28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить остеосцинтиграфию при наличии болевого синдрома для выявления метастатического поражения костей скелета, контроля эффективности лечения [14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для морфологического подтверждения диагноза рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ для уточнения диагноза [8, 9] в следующих случаях:

1. если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в нецирротической печени;

2. если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пункционная биопсия опухоли печени с получением столбика ткани (cor-биопсия) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной биопсии. Биопсия рекомендуется при малом размере опухоли (< 2 см) и типичном для ГЦР кровотоке, нетипичной васкуляризации узла размером > 2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, выявлении любого опухолевого образования в нецирротической печени [29]. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение с возможностью повторных биопсий. Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и/или другой тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мультифазная КТ и МРТ с контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование узла в артериальной фазе, затем "вымывание" в венозной) [30, 31].

Для уточняющей диагностики раннего и высокодифференцированного ГЦР Международная консенсусная группа по опухолям печени рекомендует панель из 3 иммуногистохимических маркеров - HSP70 (HSPA7), глипикана 3 (GPC3) и глутаминсинтетазы (GS), а для выявления прогностически неблагоприятных случаев - цитокератин 19 (СК 19). В сложных для диагностики случаях целесообразно отправить гистопрепараты для исследования в специализированные центры. При выявлении смешанного гепатохолангиоцеллюлярного рака целесообразно определение микросателлитного статуса опухоли.

- Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой [18F], совмещенную с КТ, у пациентов с установленным диагнозом ГЦР, являющихся кандидатами на оперативное лечение, если имеется подозрение на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ, и их подтверждение приведет к отказу от операции [14, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР при подозрении на метастазирование в головной мозг выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется установить стадию ГЦР по классификации TNM (8-й редакции), AJCC и BCLC для повышения точности диагностики [8, 9, 33 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).