Внутренняя сторона бланка удостоверения

УДОСТОВЕРЕНИЕ

(фамилия)

(имя)

(отчество) (при наличии)

Цветное

НАГРАЖДЕН(А)

изображение медали

медалью

"За службу в особых условиях"

приказом Следственного комитета

Российской Федерации

от "__" __________ 20__ г. N _____

Председатель

М.П.