ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность),

ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование отделения (структурного подразделения): ______________________

Номер медицинской карты ___________________________________________________

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения: __________ Пол: __________

Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации ___________ район ___________ город __________

населенный пункт ____________________ улица _____________________ дом _____

строение/корпус ________ квартира ________

Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации ___________ район ___________ город __________

населенный пункт ____________________ улица _____________________ дом _____

строение/корпус ________ квартира ________

Поступил: в стационар - 1, в дневной стационар - 2

Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с "__" _______ 20__ г.

время: ___ час. ___ мин. по "__" _________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации: _____________________

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2,

в стационар - 3.

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2,

без перемен - 3, ухудшение - 4.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2

(указать) _________________________________________________________________

Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации: ______________________

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание ________________________________ код по МКБ __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания ____________________ код по МКБ __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях ____________ код по МКБ __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ___________________________ код по МКБ __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние при поступлении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:

Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию),

медицинских изделий, лечебного питания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об

анестезиологическом пособии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинские вмешательства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

лечащий врач ______________________________________________________________

заведующий отделением _____________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.