|
N п/п
|
Элемент электронного документа (вид сведений)
|
Формат элемента электронного документа
|
Признак обязательности элемента электронного документа
|
Примечание
|
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Текстовое
|
Обязательное
|
|
|
2.
|
Вес
|
Числовое
|
Обязательное
|
Принимает значение от 1 до 250
|
|
3.
|
Рост
|
Числовое
|
Обязательное
|
Принимает значение от 50 до 250
|
|
4.
|
Вирусные гепатиты B, C
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
5.
|
ВИЧ
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
6.
|
Туберкулез
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
7.
|
Злокачественные новообразования, в том числе заболевания крови
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
8.
|
Гипертоническая болезнь II - III степени, ишемическая болезнь, пороки сердца, инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
9.
|
Органические заболевания центральной нервной системы (аневризма, эпилепсия)
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
10.
|
Психические заболевания
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
11.
|
Фибромиалгия
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
12.
|
Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
13.
|
Цирроз печени
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
14.
|
Хроническая почечная недостаточность
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
15.
|
Сахарный диабет I или II типа
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
16.
|
Псориаз, экземы
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
17.
|
Аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, красная волчанка и другие)
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
18.
|
Наследственные заболевания (серповидно-клеточная анемия, талассемия, врожденная патология гемостаза и другие)
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
19.
|
Алкоголизм, наркомания
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
20.
|
Аллергия (анафилактический шок), пищевая, лекарственная и другие
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
21.
|
Заболевания щитовидной железы
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
22.
|
Анемия
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
23.
|
Повторяющиеся тромбозы
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
24.
|
Повторяющиеся кровотечения
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указывается "да" - при наличии, "нет" - при отсутствии
|
|
25.
|
Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарственные препараты, если "да" уточните
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указываются "нет" или наименования лекарственных препаратов.
|
|
26.
|
Дата и время заполнения
|
Текстовое
|
Обязательное
|
Указываются дата и время заполнения анкеты
|