А. Форма заявления на регистрацию отчета об итогах выпуска ценных бумаг

Наименование регистрирующего

органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

__________________________________________________________________

(полное фирменное (полное официальное) наименование

кредитной организации - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах

выпуска __________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается информация о выпуске ценных бумаг)

__________________________________________________________________

- ______________________________________________________ (______),

Индивидуальный государственный регистрационный номер код

размещенных в соответствии с _____________________________________

(указываются соответствующее

_________________________________________________________________.

решение о выпуске ценных бумаг, орган кредитной

организации - эмитента, его утвердивший, дата и номер)

Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента и

контактные телефоны ______________________________________________

(указываются место нахождения

__________________________________________________________________

(почтовый адрес) кредитной организации - эмитента,

контактные телефоны)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях соответствуют документам, представленным для

государственной регистрации отчета об итогах выпуска ценных бумаг.

Подпись единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента или иного

уполномоченного лица кредитной

организации - эмитента

Печать

Дата