А. Форма заявления на регистрацию выпуска ценных бумаг

Наименование регистрирующего

органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

(В случае одновременного представления документов для

государственной регистрации двух и более выпусков

ценных бумаг составляется отдельно для каждого выпуска)

__________________________________________________________________

фирменное (полное официальное) наименование кредитной

организации - эмитента или органа, уполномоченного

учредителями создаваемой кредитной организации - эмитента

просит осуществить государственную регистрацию выпуска ___________

__________________________________________________________________

указывается информация о выпуске

_________________________________________________________________,

размещаемых в соответствии с _____________________________________

(указываются соответствующее решение

_________________________________________________________________.

о выпуске ценных бумаг, орган общества, его утвердивший,

дата и номер протокола)

Место нахождение (адрес) кредитной организации - эмитента и

контактные телефоны ______________________________________________

(указываются место нахождения (адрес)

_________________________________________________________________.

кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)

Для акций: объем уставного капитала кредитной организации -

эмитента после завершения эмиссии составит "__" рублей (сумма

цифрами и прописью).

Для облигаций, опционов: общий объем всех размещенных

облигаций, опционов после завершения выпуска составит "__" рублей

по номиналу (сумма цифрами и прописью).

Число участников подписки (при размещении ценных бумаг путем

подписки) может превысить/не превысит 500 лиц.

Номер лицензии на осуществление банковских операций "__".

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях соответствуют документам, представленным для

государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента ___________ ________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Печать

Дата