Приложение N 1. Заявление об осуществлении единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку (п. 3)

Рекомендуемый образец

Федеральная служба безопасности Российской Федерации
от			,
	(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
			,
документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия _____ N __________,
выданный
		(кем и когда выдан)
			,
телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

об осуществлении единовременной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в

связи с гибелью (смертью) _________________________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________,

к погибшему(ей), умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество

(при наличии)

также прошу выплатить долю(и) единовременной выплаты, причитающуюся(иеся)

несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________.

к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии),

дата рождения)

Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский

счет N ____________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты

__________________________________________________________________________.

отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской

Федерации, его место нахождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

__ ______________ 20__ г.
			(подпись)
Подпись заявителя				заверяю.
	(фамилия, имя и отчество (при наличии)
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности
		(подпись)	(инициалы и фамилия)
М.П.
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил.
Начальник финансово-экономического подразделения
		(подпись)	(инициалы и фамилия)