Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в случае установления застрахованному лицу (военнослужащему) инвалидности в период прохождения военной службы (военных сборов) (Форма)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая в случае

установления застрахованному лицу (военнослужащему)

инвалидности в период прохождения военной службы

(военных сборов)

N _______ "__" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу ________________________________ (военные сборы)

(по призыву/контракту/мобилизации)

в воинской части ______________________, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, "__" _______________ 20__ г. установлена инвалидность

____ группы _______________________________________________________________

(указываются обстоятельства и причина установления

___________________________________________________________________________

инвалидности в соответствии

___________________________________________________________________________

со справкой, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.