Приложение N 11. Заявление о выплате компенсации несовершеннолетнему ребенку (подопечному) военнослужащего (Форма)

Командиру воинской части (военному комиссару)

______________________________________________

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в отношении _________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________

несовершеннолетнего ребенка (подопечного)

военнослужащего)

проживающего по адресу: ______________________

_____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ___________

серия _______ N ______________________________

выдан ________________________________________

(кем и когда выдан)

Контактный телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации несовершеннолетнему ребенку

(подопечному) военнослужащего

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате ________________________________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии) несовершеннолетнего ребенка (подопечного)

военнослужащего)

компенсации по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью

(смертью) _________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное

подчеркнуть).

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________________________ отказывается

несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего)

от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию,

причитающихся ему в соответствии с другими федеральными законами и

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

Подпись родителя (опекуна, попечителя) заявителя __________________________

В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 статьей 2

Федерального закона N 52-ФЗ: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.